體外碎石

泌尿系結石

是常見病，可引起腎絞痛、泌尿系感染及腎功能不全，給病人造成極大的痛苦。近幾年逐漸普及的體外沖擊波碎石是較有效的治療方法，較藥物排石，手術取石有獨特的優勢，是目前泌尿系結石的首選治療方法。

有效治療方法

液電式碎石機的原理是利用液電式高位放電產生的巨大的能量，經過車輪球金屬及反射體聚焦于經B超定位的結石上，經過連續多次放電沖擊，將結石粉碎，然后排出體外，它適用于腎、膀胱、輸尿管結石上、中、下段結石的治療。

常規處理

體外沖擊波碎石治療結石，無論是哪一系統結石，其禁忌癥、適應證、碎石前準備，碎石后常規的處理都基本上是相同的，故將常見的事項簡單描述。

常見事項

適應癥禁忌癥

理論上來說，除無法糾正的出血性疾病及結石遠端的腔道梗阻為體外碎石的絕對禁忌癥外，其它情況均可在控制范圍內進后體外沖擊波碎石。但臨床操作治療過程中，下列情況則需特殊對待。

1.孕婦結石患者一般來說是不宜進行碎石的，特別是下段輸尿管結石更是不宜行ESWL治療，以避免沖擊波及射線對胎兒產生不良影響，可在分娩后再行碎石。對于疼痛難以忍受的中上段輸尿管結石則可在嚴密控制下進行ESWL治療，國內外就有許多報道了對孕婦進行ESWL治療的研究報告，還未發現ESWL治療對嬰兒的影響。

2.合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不適宜碎石，以免碎石后可能發生無法控制的感染。

3.感染嚴重或急性感染者，碎石前應慎重考慮。ESWL可能加重感染的程度，引發菌血癥、毒血癥等嚴重癥候。

4.高危病人及單個、多個器官功能不好的患者，如心力衰竭、腎功能不全、獨腎等患者，在緊急情況下可在當時醫療條件控制能下進行EWSL治療，萬一出現變癥，要能及時處理。

5.肥胖的患者則可能因為定位困難不能進行碎石。

碎石前準備

1.做好相關的全身檢查，如出凝血時間、血小板計數、肝腎功能、心電圖等，提前了解身體的真實狀況，以利于對癥處理。

2.了解泌尿系統情況，這是泌尿系結石ESWL治療前必不可少的準備，必須詳盡，在未了解清楚泌尿系統情況下，切忌匆忙碎石。碎石前則必須做好以下檢查。

⑴腹部平片（K.U.B）：95%以上的尿路結石均為陽性結石，所以對懷疑有尿路結石的患者，K.U.B檢查應作為第一選擇，其優點是可以全面了解結石的部位、大小、位置、數目及密度，最重要地是能不會漏診中、下段輸尿管結石。

⑵B超：主要針對陰性結石診斷，對腎內結石及腎內積水情況有良好的顯示效果，便對輸尿管結石，尤其是中下段輸尿管結石要檢出率極低，且難以判斷結石的成分。

⑶尿路造影：包括靜脈尿路造影（I.V.P）及逆行尿路造影，靜脈尿路造影常用，可以準確地對結石進行定位，對判斷是否為憩室結石或腎盞口是否狹窄有很大的幫助；逆行尿路造影則是腎泌尿功能較差、腎臟不顯影情況下應用，目的是在靜脈尿路造影失敗后還能清楚地掌握尿路是否梗阻。

⑷腎圖檢查：對過敏的結石患者，則宜作腎圖檢查以了解腎功能。

⑸三位一體聯合檢查：我?？坡摵螧超、腹平片（K.U.B）及腹部電透對整個尿路的結石進行全程監控，動態電透及靜態平片配合B超探查，聚合三者的優點，大多數情況下不差于造影及CT掃查的結果。

3.其他準備

⑴消除患者的緊張心理：治療前患者的心理大多非常緊張，要注意讓患者放松，讓接受過治療的患者直接與病人交流是非常不錯的一種選擇。另外治療前特別要注意休息好，精神不好，痛覺會格外敏感。

⑵腸道準備：密度較低的輸尿管結石，尤其是中下段輸尿管結石治療前一日要服用緩瀉劑清潔腸道以減少腸內積氣及糞便，不僅有利于定位，還避免了腸氣損耗沖擊波的能量，可以讓碎石效果達到最佳。

⑶備皮：膀胱結石治療前要將恥骨上陰毛剃去

⑷麻醉止痛：現在體外碎石機多為低能量碎石機，絕大多數人均不需要麻醉止痛，少數緊張的病人可肌注安定，必要時可用杜冷丁止痛，效果能滿足絕大多數要求。

體外碎石原理

體外沖擊波碎石機利用沖擊波在不同物質中傳遞時的不同不阻抗，當沖擊波抵達結石時由于阻抗不同產生一定的壓強，對結石產生破壞力，在離開結石時，又由于阻抗的不同發生反向，產生拉抻力，又對結石造成破壞，這種反復轟擊多次后結石即可逐漸被粉碎。

碎石后處理

⑴休息：根據碎石量的多少以碎石后是否容易排出，如結石較大，量多，碎石后三日內應臥床休息，盡可能少地下床活動，并采取患側臥位，使碎石顆粒盡可能減緩排出的速度，避免或減少形成石巷形成的可能。另少數應用患者使用杜冷丁止痛后會出現頭暈嘔吐現象，臥床休息一天即可恢復。

⑵活動：除上面所講的情況外，均應囑患者多活動，以利于結石的排出。

⑶飲水與補液：多飲水可增加尿量，尿液的沖洗是幫助排石的最好方法，并可減少排尿的不適，每天飲水最多可以控制在8000ml左右。如補液的話，輸液量應減除到飲水量中。

⑷排石體位：不同部位的結石可采用不同的體位以協助排石，腎盂、腎上中盞、輸尿管、膀胱和后尿道結石均可不采用特殊體位。腎下盞結石宜采用頭低腳高體位排石，效果則會更好。（倒立體位）

⑸藥物排石：排石的藥物很多，聯合中西藥及進行總攻排石效果更佳。我?？撇捎弥兴幣攀瘻?，配合電磁療總攻排石，幾乎可排石率增加一倍。

⑹復查時機：對于簡單的結石，一般排石比較順利，不必心急復查K.U.B（腹平片），通常7～10天復查K.U.B即可。對大的復雜結石易出現石巷，要囑患者密切注意，如無結石排出，或出現梗阻不適癥狀者應馬上復查K.U.B或B超以決定是否處理。

體外碎石優勢

手術過程中，醫生在電腦屏幕上，可清晰的看見體內結石的大小、分布位置等詳細情況，即使細小血管也能看得一清二楚，所以實現了見結石碎，見結石清的目標。由于體內結石全部清掉，從根本上避免了由于結石殘留而形成石街、結石復發的可能性。

并發癥的處理

ESWL會出現一些并發癥，通常癥狀較輕，不需特別處理，可自愈。但癥狀較嚴重時，如果處理不當或不及時則有可能導致不良后果，應予以重視?，F將臨床常見的ESWL后并發癥及防治介紹如下：

1.出血

①血尿：體外沖擊波碎石治療后幾乎全部都出現肉眼血尿。其輕重程度一方面與碎石能量成正比，還與局部毛細血管脆性有關。在正常情況下碎石應是2～3次血尿，嚴重者2～3天血尿應自行消失。萬一出現血尿不止現象，及時與治療醫師聯系后，按醫師指示作相應處理。②腎周出血：發生原因主要是凝血機制障礙、高血壓未得到控制或沖擊能量過大，腎內合并有感染也有可能出現這種情況，預防的方法就是ESW前嚴格控制適應癥，并把沖擊能量控制在安全界限內。③皮下出血：碎石后皮膚出現瘀斑，主要由皮膚血管特性有關，皮膚對能量的適應能力較差，一般不用處理，愈后不留痕跡。

2.疼痛：結石碎石后出現結石碎片刺激輸尿管，而形成的腎絞痛，一般不作特殊處理，結石通過狹窄下即會消失。如果疼痛難忍，可應用解痙藥物進行解痙止痛，配以消炎藥物，如應用654-2、雙氯芬酸鈉栓等；嘔吐者則必須輸液以糾正體內電解質紊亂失衡。如若出現疼痛而不排石現象，則可能是產生了石巷，則必須再次進行碎石或內鏡取石，以排除梗阻。